本文報(bào)告48例骨巨細(xì)胞瘤,，用病灶徹底刮除,、液氮灌注冷凍及自身髂骨植骨治療。經(jīng)隨訪2年3個(gè)月～17年4個(gè)月,，取得好的效果,。

　　關(guān)鍵詞　骨巨細(xì)胞瘤;病灶徹底刮除;液氮灌注冷凍

　　骨巨細(xì)胞瘤是一種常見的進(jìn)行性破壞的原發(fā)骨腫瘤。常用的治療方法多種,，但術(shù)后復(fù)發(fā),、惡變,、轉(zhuǎn)移及至死亡者屢有報(bào)道。因此,，努力探索更好的治療方法,，是當(dāng)前和今后的迫切任務(wù)。國外Marcove(1973)*早應(yīng)用液氮治療骨巨細(xì)胞瘤,，國內(nèi)于1977年也報(bào)道了這種治療方法[2],。我科從1978～1995年對經(jīng)病理證實(shí)的骨巨細(xì)胞瘤48例行液氮冷凍手術(shù)治療，取得滿意效果,。介紹如下,。

　　1　臨床資料

　　本組48例中男32例，女16例,。年齡24～66歲間,，平均年齡42歲。左側(cè)肢體31例,，右側(cè)17例,。發(fā)病部位以膝關(guān)節(jié)附近*多，其中股骨下端19例,，脛骨上端24例,，其他股骨上端2例脛骨下端、肱骨及橈骨遠(yuǎn)端各1例,。病理按Jette氏三級分法：Ⅰ級10例,，Ⅱ級14例，Ⅲ級24例,。治療方法與結(jié)果,，所有病例均行病灶徹底刮除，用液氮經(jīng)漏斗直接灌入腫瘤殘腔冷凍治療,，后取自身髂骨植骨,，石膏固定。隨訪時(shí)間*短2年3個(gè)月,，*長17年4個(gè)月,。結(jié)果病變愈合，患肢功能正常者40例;病變復(fù)發(fā)再次刮除冷凍植骨愈合6例,，患者高度恐癌截肢1例,，合并股神經(jīng)癱1例，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常,。

　　2　操作方法

　　切口遠(yuǎn)離主要血管神經(jīng)干走行部位,，充分松動(dòng)與牽開周圍組織，并用多層干紗布或棉墊保護(hù)之,，病灶開窗選骨壁*薄處,，窗口向上，徹底刮除病變,，充分止血,，特別要把殘腔內(nèi)的積血清除干凈。若在病灶清除時(shí)刮穿殘腔骨壁,，則用干紗布或棉填塞缺口,，用灌注法將液氮經(jīng)漏斗直接注入腫瘤殘腔內(nèi)。每次治療需3個(gè)凍融期,，冷凍5～10分鐘,，間隔20分鐘，使其自然復(fù)溫,。倘若病灶腔較大,，出血較多，亦可采用冷凍—刮(切)除—冷凍的方式進(jìn)行,。取自身髂骨植骨,。術(shù)后2周拆線，石膏固定,。氣相液氮罐

　　3　討論

　　3.1　病例選擇

　　無論骨巨細(xì)胞瘤的病理級別,，對長管狀骨的巨細(xì)胞瘤，只要腫瘤未侵入軟組織,，均采用灌注法;而對于扁平骨,、手足短管狀骨或脊柱的巨細(xì)胞瘤，視其周圍組織的情況,，應(yīng)否將腫瘤完全暴露,，一般采用接觸法冷凍，即用冷凍探桿頂端直接接觸腫瘤殘腔表面進(jìn)行冷凍,，植骨與固定與否應(yīng)以病灶部位決定,。氣相液氮罐

　　3.2　冷凍手術(shù)的機(jī)制

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，冷凍導(dǎo)致生物細(xì)胞死亡是冷凍生物學(xué)多種因素綜合作用的結(jié)果,。低溫使細(xì)胞內(nèi)及組織結(jié)冰,，冰晶形成，引起細(xì)胞脫水,，滲透壓及酸堿度改變,，電解質(zhì)紊亂，細(xì)胞類脂蛋白復(fù)合體變性;冷凍又使毛細(xì)血管栓塞或血流郁滯,，細(xì)胞因缺氧而崩解,，均可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道冷凍治療所造成的骨腔壁骨壞死的深度可達(dá)2cm。一般認(rèn)為,，腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞對冷凍更敏感,。冷凍還產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。病變復(fù)發(fā)再手術(shù)的6例,，術(shù)中在腫瘤殘腔骨壁上取標(biāo)本多處病檢,，可見腫瘤組織呈凝固壞死，其間有免疫活性細(xì)胞浸潤,。

　　3.3　冷凍技術(shù)

　　冷凍的目的在于使受凍的病變細(xì)胞獲得**限度的壞死,，而又不致于引起附近組織的損傷及關(guān)節(jié)功能障礙。因此,，要求提供*適冷凍條件;選擇**致冷劑;采用*有效的冷凍方法,。*適冷凍條件，包括冷凍程度,、凍融速度,、凍融時(shí)間和次數(shù)，冷凍范圍及病灶的血液供應(yīng)情況等,，一般說來*主要的是降溫快,、復(fù)溫慢，對細(xì)胞有巨大的破壞作用,。致冷劑有液氮(-196°C,、笑氣(-89°C)、干冰(-78°C)及氟利昂(-70°),。因液氮具有降溫低,，安全及來源廣的優(yōu)點(diǎn)，故臨床應(yīng)用*廣泛,。冷凍方法有接觸法,、噴射法、灌注法,、侵入法及剌入法等,。本組均為長管狀骨巨細(xì)胞瘤，采用**的液氮灌注法,，收到較好療效,。

　　3.4　冷凍手術(shù)的評價(jià)

　　冷凍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，如止血,、鎮(zhèn)痛,、操作簡便、術(shù)后功能恢復(fù)好,，細(xì)胞破壞徹底及生物(免疫)效應(yīng)等,。缺點(diǎn)有皮膚壞死,、感染、血腫,、遲發(fā)骨折和神經(jīng)麻痹等,。我們認(rèn)為只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，嚴(yán)格技術(shù)操作,，缺點(diǎn)是完全可以避免的,。本組除1例神經(jīng)短期麻痹外,，余無感染,、惡變、骨折,、皮膚壞死等并發(fā)癥,。氣相液氮罐